DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM TERHADAP NY. ”L.N” DI PUSKESMAS BAHU,MANADO
TAHUN 2011
Tanggal : 5 – 5 – 2011 Pukul : 10.00 Wita
Pengkajian
I. Identitas
Nama : Ny. L.N Nama Suami : Tn. M
Umur : 21 th Umur : 23 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : malalayang Alamat : malalayang
II. Anamnesa (Data Subjektif)
Pada tanggal : 5 – 5 – 2011 Pukul : 10.00 Wib
Alasan kunjungaan saat ini
Riwayat kehamilan ini
2.1 Riwayat Menstruasi
HPHT 5– 11– 2010, pasti 7 hari, banyaknya 3 x ganti pembalut, haid sebelumnya tanggal 07 – 10 – 2011 lamanya 7 hari, banyaknya 3x ganti pembalut, siklus 28 hari teratur tafsiran partus tanggal 12 – 08 – 2011
2.2 Tanda-tanda kehamilan (Trimester I)
Hasil tes kehamilan tanggal 10 – 12 – 2010, hasil positif (+)
2.3 Keluhan yang dirasakan
Ibu mual dan muntah dengan terus menerus (frekuensi muntah > 7 kali)
2.4 Diet / makan
Ibu mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk dan sayur dengan porsi sedikit perubahan makan yang dialami, sudah 3 hari ibu tidak mau makan, setiap makan ibu selalu muntah, begitupun jika minum air dingin.
2.5 Pola Eliminasi
BAK : ibu mengatakan BAK baru 1 kali pada hari itu dengan jumlah sedikit.
BAB : ibu mengatakan BAB 1 kali / hari
2.6 Aktivitas Sehari – Hari
Ibu mengatakan tidak dapat tidur karena keluhan yang dirasakannya dalam sehari. Ibu hanya dapat tidur kurang lebih 2-3 jam dengan keadaan yang terputus-putus.
Akfitas seksual : ibu mengatakan sebelum sakit dilakukan 2 kali seminggu, tapi saat sakit tidak dilakukan.
Pekerjaan : ibu tidak dapat melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga selama sakit karena badan terasa lemas dan kepala pusing
2.7 Imunisasi : TT1 pada tanggal 05-05-2011, TT2 belum dilakukan.
2.8 Kontrasepsi yang pernah digunakan
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi
Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Tidak ada, karena ini merupakan kehamilan yang pertama
Riwayat Kesehatan
Ibu tidak mengalami penyakit kronis atau menular
Ibu tidak pernah menggunakan alkohol / obat-obatan
Ibu tidak pernah merokok dan makan sirih
Iritasi vagina / ganti pakaian dalam : 3x / hari
Riwayat Sosial
Ibu mengatakan kehamilan ini direncakan / diinginkan, jenis kelamin yang diharapkan laki-laki status perkawinan sah 1x lama perkawinan 3 tahun, tinggal dengan mertua, ibu tidak percaya yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas, ibu menginginkan bidan untuk membantu persalinan.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada penyakit keturunan
III. Pemeriksaan
1. Keadaan Umum : lemah, kesadaran : composmetis
Keadaan emosional : gelisah dan cemas
2. Ukuran LILA : 23,5 cm
1. Tanda vital
TD : 100/60 mmHg
Suhu : 370C
Nadi : 100 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
BB : 48kg sebelum hamil, sekarang : 43 kg
2. Tinggi badan : 155 cm
3. Pemeriksaan fisik
3.1 Muka
Kelopak mata : simetris kanan dan kiri
Conjungtiva : agak pucat
Sklera : ikterus
3.2 Mulut dan gigi
Lidah dan graham : kering dan kotor
Gigi : tidak caries dan tidak berlubang
3.3 Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
3.4 Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
3.5 Dada
Jantung : tidak jantung terdengar cepat dan teratur
Paru-paru : tidak ada bunyi ronchi dan weezing
Payudara : membesar dan simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol tidak ada pengeluaran colostrum dan tidak ada rasa nyeri
3.6 Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada bekas luka operasi
Pemeriksaan palpasi
Leopold I : TFU : setinggi pusat (23cm)
Leopold II : punggung kanan,DJJ (+)
Leopold III : letak kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Auskultasi
DJJ : 12-12-12
3.7 Punggung dan pinggang
Tidak ada kelainan dan tidak ada nyeri
3.8 Ektremtias
Oedema : tidak ada oedema
Varices : tidak ada varices
Reflek patella : positif kanan dan kiri
3.9 Pemeriksaan panggul : tidak dilakukan
1. Pemeriksaan dengan spekulum : tidak dilakukan
2. Pemeriksaan bimanual : tidak dilakukan
I. Laboratorium
Protein urin : tidak dilakukan
Glukosa : tidak dilakukan
HB : tidak dilakukan
Identifikasi Masalah, Diagnosa dan Kebutuhan
Diagnosa
Ibu GiPoAo, hamil 24 minggu dengan hyperemesis gravidarum
Dasar :
HPHT : 05– 11– 2010
Leopold I : setinggi pusat (23 cm)
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : letak kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Keadaan umum lemah, muntah terus menerus, TD : 100/60 mmHg, nadi 100 x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, turgor kulit berkurang, lidah kering, mata cekung.
Masalah
Kekurangan cairan
Dasar :
Mual dan muntah yang terus menerus
Ibu tidak mau makan
Setiap makan ibu selalu memuntahkan isi lambung
Lidah kering dan kotor
Mata cekung, sklera agak icterus
Gangguan istirahat dan tidur
Dasar :
Ibu tidur dalam sehari 2-3 jam
Ibu tidur sering terjaga keluhan yang dirasakannya
Gangguan psikologis
Dasar :
Ibu tampak cemas dan gelisah
Ibu mengatakan khawatir tentang keadannya.
Kebutuhan
Ibu butuh tambahan cairan
Dasar : ibu kekurangan cairan
Ibu butuh istirahat yang cukup
Dasar : ibu merasa lemas
Ibu butuh konseling
Dasar : ibu tampak cemas dan gelisah
Identifikasi Masalah Potensial atau Diagnosa Lain
Dehidrasi
Evaluasi Kebutuhan Segera
Ibu perlu tindakan segera untuk penambahan cairan karena muntah terus menerus dengan pemberian cairan infus.
Perencanaan
Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : agar keadaan ibu cepat membaik
Berikan cairan penggant dengan pemberian cairan infus
Rasional : agar ibu tidak kekurangan cairan
Berikan obat-obatan yatiu : obat anti mual dan muntah dan vitamin
Rasional : agar mual dan muntah ibu dapat berkurang
Berikan ibu konseling
Rasional : agar cemas ibu dapat berkurang
Pelaksanaan
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Memberikan cairan pengganti yaitu dengan pemberian cairan infus
Memberikan obat-obatan yaitu obat anti mual dan muntah dan vitamin
Memberikan ibu konseling
Evaluasi
Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup
Ibu bersedia minum obat yang diberikan
Ibu sudah merasa tidak cemas lagi
Kebutuhan cairan ibu sedang terpenuhi
Infus sudah terpasang
Catatan Perkembangan I
1. Data Dasar
S : Subyek
Ibu mengatakan masih mengalami gangguan pola istirahat dan tidur
Ibu mengatakan masih mual dan muntah
O : Obyektif
TD : 100/60 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, suhu : 370C
BB : 43 kg
Turgor kulit berkurang, lidah kering mata cekung
Ibu cemas
A : Analisa
1. GIPOAO hamil 24 minggu dengan hiperemesis gravidarum
Dasar :
HPHT : 05-11-2010
Leopold I : setinggi pusat (23 cm)
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : letak kepala
Loepold IV : belum masuk PAP
Mual dan muntah terus menerus
2. Masalah
Gangguan pola istirahat dan tidur
Dasar : ibu tidur sering terajga karena keluhan yang dirasakan
Gangguan psikolgois
Dasar : ibu tampak cemas
Pemasukan cairan kurang adekuat
Dasar : mual dan muntah terus menerus, tidak mau makan
3. Kebutuhan
Ibu butuh istirahat yang cukup
Dasar : ibu kurang tidur
Ibu butuh dukungan
Dasar : ibu cemas
P : Planning
Beri ibu cairan yang adekuat dengan infus atau minum air putih yang banyak
Rasional : agar ibu tidak mengalami dehidrasi
Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : agar ibu tidak terlalu kelelahan
Anjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan gizi ibu
Beri dukungan psikologis pada ibu
Rasional : agar ibu tidak cemas
Beri obat anti mual dan anti muntah
Rasional : untuk mengurangi mual dan muntah ibu
Implementasi
Memberikan ibu cairan yang adekuat dengan infus atau minum air putih yang banyak
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering
Memberi dukungan psikologis pada ibu
Memberi obat anti mual dan anti muntah
Evaluasi
Ibu sudah mendapatkan cairan sesuai kebutuhan
Ibu sudah bisa istirahat dan mau makan sedikit tapi sering
Ibu merasa cemasnya sudah berkurang
Ibu mau minum obat yang telah diberikan
Catatan Perkembangan II
1. Data Dasar
S : - Ibu mengatakan sudah mau makan,walaupun sedikit
Ibu mengatakan sudah merasa sedikit tenang
Ibu mengatakan mual dan muntah sudah mulai berkurang 3 x/hari
O : Obyek
TD : 100/70 mmHg, nadi 80 x/mnt, suhu : 36,50C
Turgor kulit baik, lidah tidak kering, mata tidak cekung
Leopold I : setinggi pusat (23 cm)
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : letak kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
A : Analisa
1. GiPoAo hamil 24 minggu dengan hiperemesis gravidarum
Dasar :
HPHT : 05 – 11 – 2010
Leopold I : setinggi pusat (23 cm)
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : letak kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Mual dan muntah 3 x/hari
2. Masalah
Kondisi tubuh ibu masih lemah
Dasar : mual dan muntah 3x / hari
3. Kebutuhan
Ibu butuh nutrisi ibu hamil
Dasar : kondisi ibu masih lemah
P : Planning
Beri ibu cairan sesuai kebutuhan
Rasional : agar cairan didalam tubuh ibu dapat terpenuhi
Beri ibu nutrisi ibu hamil dengan porsi kecil dan sering
Rasional : agar nutrisi ibu terpenuhi
Obat diteruskan B6 3 x/hari
Rasional : agar masa mual dan muntah ibu bisa berkurang
Anjurkan ibu istirahat yang cukup
Rasional : agar kondisi ibu cepat membaik
P : Iplementasi
Memberi ibu cairan sesuai kebutuhan
Memberi ibu nutrisi ibu hamil dengan porsi kecil dan sering
Memberikan obat yang diresepkan
Menganjurkan ibu istirahat yang cukp
E : Evaluasi
Mual dan muntah ibu sudah tidak terjadi
Ibu sudah mau makan dan minum
Ibu mau minum obat yang diberikan sesuai anjuran
Ibu sudah bisa istirahat yang cukup dan tidak pernah terjaga lagi saat tdiur
Ibu sudah merasa tenang
Ibu sudah sehat dan dibolehkan pulang
Tidak ada komentar:
Posting Komentar